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Angaben zum Schaden
Weicht der Schadenort von der oben angegebenen Adresse ab?
Nein
Ja
PLZ und Ort
PLZ
Ort
Straße und Nr.
Straße
Hausnummer
Schadendatum
Schadendatum
Geschätztes Datum
(optional)
Geschätztes Datum
Schadenart
Fahrraddiebstahl
Einbruchdiebstahl
Leitungswasser
Feuer/Blitz/Überspannung
Sturm/Hagel
Glas
Sonstiges
Naturgefahren (Elementarschaden)
Einbruch polizeilich gemeldet?
Nein
Ja
Polizeidienststelle/Aktenzeichen
Fahrraddiebstahl polizeilich gemeldet?
Nein
Ja
Polizeidienststelle/Aktenzeichen
Schadenart
Leitungswasser
Sturm/Hagel
Glas
Feuer/Blitz/Überspannung
Einbruchdiebstahl
Naturgefahren (Elementarschaden)
Sonstiges
Wer hat den Schaden verursacht?
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Schadenhergang
Was wurde beschädigt?
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Geschätzte Höhe in €
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Anrede
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Herr
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Titel
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Titel
Dipl.Ing
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Prof.Dr.
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Gehört der beschädigte Gegenstand zu einem Firmenvermögen?
Nein
Ja
Ist der Geschädigte mit Ihnen verwandt?
Ist der Geschädigte mit Ihnen verwandt?
Nein
Ja
Verwandschaftsgrad
Wohnen Sie mit dem Geschädigten in einem gemeinsamen Haushalt?
Nein
Ja
Trat der Schaden bei der Ausübung Ihrer beruflichen oder (ehren)amtlichen Tätigkeit ein?
Nein
Ja
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Hinweise und Schlusserklärung
Wichtiger Hinweis:
Es besteht die vertragliche Verpflichtung (Obliegenheit), uns wahrheitsgemäß über den entstandenen Schaden zu informieren. Bitte nehmen Sie die
Mitteilung zu Ihren Obliegenheitspflichten
vor dem Absenden der Schadenmeldung zur Kenntnis.
Erklärung Obliegenheitsverpflichtung
Ja, ich habe das PDF zur
Obliegenheitsverpflichtung
heruntergeladen und gelesen.
Erklärung Datenschutz
Ja, ich habe die datenschutzrechtliche
Einwilligungserklärung
gelesen und bin damit einverstanden.
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